Rak dojke Dijagnostika i lečenje

O raku dojke

Rak dojke je najčešća maligna bolest žena u razvijenom svetu, iako ređe, mogu oboleti i muškarci. Sa oko 4000 novih slučajeva na godišnjem nivou i postojećim trendom porasta obolevanja, rak dojke predstavlja najčešću malignu bolest žena i u Srbiji. Najveća učestalost je kod žena starijih od 65 godina, ali značajan broj obolelih žena u trenutku postavljanja dijagnoze je mlađe od 35 godina.

Simptomi i znaci raka dojke

U toku ranog razvoja, karcinom dojke skoro po pravilu ne daje simptome i znake prisutne bolesti. Kako tumor raste, mogu se javiti neki od sledećih simptoma i znakova:

• Kvržica ili čvorić u tkivu dojke koji se ne menja u odnosu na period menstrualnog ciklusa (najčešće prvi znak). Karakteristično je da ovi čvorići ne bole, mada mogu biti osetljivi na dodir. Čvorići se mnogo ranije uočavaju na mamogramu ili ultrazvučnom pregledu, u odnosu na manuelni pregled lekara ili samopregled dojke.

• Bilo kakva promena u izgledu, veličini, teksturi kože ili temperaturi dojke. Naborana koža koja podseća na koru pomorandže može biti znak prisutnog raka.

• Pojava bistrog ili krvavog sekreta iz bradavice ne mora biti siguran znak prisustva karcinoma, ali svakako mora biti adekvatno ispitan, kako bi se utvrdio uzrok njegovog prisustva.

• Ravna ili uvučena bradavica, svrab ili pojava ulceracije u predelu bradavice.

• Bol i osetljivost tkiva dojke je ređi simptom, osim kada se radi o inflamatornom karcinomu dojke. Osip i perutanje mogu postojati kod Pedžetovog raka dojke.

• Nekada se karcinom dojke može proširiti na pazušne limfne čvorove ili predeo ključne kosti i pre nego što naraste toliko da se može opipati, tako da bi trebalo ispitati svaki otok ili izraslinu u predelu pazuha ili ključne kosti.

• U slučaju postojanja metastaza javljaju se simptomi vezani za mesto ili organ zahvaćen tumorom.

Dijagnostika

Kako smo već pomenuli, rak dojke ne mora davati nikakve karakteristične simptome u toku ranog razvoja. Zbog toga, skrining pregledi imaju veoma veliki značaj u ranom otkrivanju.

Veliki broj karcinoma dojke se otkrije pri rutinskom sistematskom pregledu, pa je opšta preporuka svim ženama već od početka generativnog perioda da redovno obavljaju sistematske preglede koji uključuju i ultrazvučni ili radiografski pregled dojke (mamografija). Ukoliko u bližoj porodici postoji podatak o prisutnosti karcinoma dojke, preporučuju se češći rutinski pregledi.

Klinički pregled uključuje (bimanuelni) palpatorni pregled dojke od strane lekara, u toku kog se detaljno ispituje svaka prisutna promena, njen oblik, veličina, granice, osetljivost na dodir, pokretljivost. Palpatorni pregled dojke obavezno je praćen palpatornim pregledom obe pazušne i natključne jame. Od izuzetnog značaja je samopregled dojki

Faktori rizika

• ženski pol - rak dojke je učestaliji kod žena nego kod muškaraca

• životna dob - pojava raka dojke raste sa životnim dobom i najveća je u Srbiji u grupi od 55 do 65 godina starosti, mada se danas javlja i u mlađoj populaciji

• postojanje raka dojke kod bliskih rođaka ženskog pola - povećava rizik više od 2 puta

• genetski faktori - 5-10% žena sa dijagnozom karcinoma ima nasledni oblik raka dojke uzrokovanog mutacijama na BRCA1 i BRCA2 genima. Mutacije se mogu naslediti od bilo kog roditelja i nose povećani rizik od nastanka karcinoma dojke i jajnika tokom celog života (50-85% za karcinom dojke i 20-40% za karcinom jajnika)

• prethodno dijagnostikovan karcinom dojke - 4 puta povećava rizik od nastanka karcinoma dojke u drugoj dojci

• gojaznost - 2 puta povećava rizik od nastanka karcinoma dojke kod žena u menopauzi

• hormonski faktori - rana menstruacija (pre 11. godine) i kasna menopauza (posle 54. godine) nose dva do tri puta veći rizik za obolevanje

• hormonska terapija nakon ulaska u menopauzu - hormonska kontraceptivna sredstva i hormonska supstituciona terapija (HST) nosi do 1,5 puta veći rizik tokom uzimanja lekova, ali nakon 5 godina od prestanka HST, rizik nestaje

• kasna trudnoća - žene koje nisu rađale ili su iznele prvu trudnoću u kasnijim godinama (posle 30. godine) nose dva puta veći rizik za obolevanje

• gustina žlezdanog tkiva - povećana gustina žlezdanog tkiva, naročito kod mlađih žena, povećava rizik od nastanka raka dojke više od 5 puta

Hirurško lečenja raka dojke

Hirurško lečenje raka dojke sastoji se iz uklanjanja tumora dojke i regionalih limfnih čvorova. Opsežnost hirurškog zahvata zavisi od veličine i proširenosti tumora, kao i odnosa između veličine tumora i veličine dojke. Zahvat se izvodi u opštoj anesteziji.

• Poštedna operacija dojke - uklanja se tumor i deo zdravog tkiva oko istog, ali ne i cela dojka. Primenjuje se samo ukoliko u dojci postoji jedan tumor, tj. ako bolest nije multifokalna (više tumora u jednom kvadrantu dojke) ili multicentrična (više tumora u različitim kvadrantima dojke), kao i ako je tumor manjeg promera do 3-4cm. Ako se nakon uklanjanja tumora histopatološkim pregledom ustanovi da na ivicama odstranjenog tkiva ima tumorskih ćelija, preduzima se dodatni hirurški zahvat tkz. reekscizijska operacija, radi ostvarivanje dobre lokalne kontrole bolesti.

• Amputacija dojke (mastectomia) - Uklanja se cela dojka. U zavisnosti od progresije bolesti može se izvesti:

  • Jednostavna ili potpuna mastektomija - uklanja se cela dojka.

  • Modifikovana radikalna mastektomija - uklanja se dojka i limfni čvorovi pazuha.

  • Mastektomija sa poštedom kože - uklanja se tkivo dojke i bradavica, ali ostaje koža dojke poput kese u koji se postavlja implantat (silikon) ili tkivo sa leđa.

  • Radikalna mastektomija - uklanja se dojka, pazušni limfni čvorovi i grudni mišić ispod dojke. Ova vrsta mastektomije se danas retko primenjuje, osim u retkim slučajevima kada se tumor proširio na grudni mišić.

• Uklanjanje limfnih čvorova aksile - Limfni čvorovi su organi kroz koje protiče limfa. Imaju obrambenu ulogu jer poput filtera zadržavaju čestice, bakterije i ćelije tumora. Tako iz dojke većina limfe otiče u pazuh gde se ćelije raka zadržavaju u limfnim čvorovima kao prvoj barijeri. Odstranjivanjem ovih čvorora i njihovom analizom dobiju se važne informacije za dalje lečenje, a ujedno se smanjuje rizik od razvoja bolesti u tom području. Budući da je medicinski naziv za pazuh aksila ova se operacija naziva disekcija aksile. Postoji dve vrste zahvata koji se sprovode:

  • Standardno uklanjanje limfnih čvorova (disekcija aksile) - limfni čvorovi nalaze se u tri sprata pazuha. Kada se rak dojke širi obično prvo zahvata prvi sprat, a potom drugi i treći. Operacijom se iz pazušnog područja obično uklanjaju limfni čvorovi prva dva sprata.

  • Uklanjanje limfnih čvorova čuvara (sentinel limfnih čvorova) - ukoliko pre operacije ne postoji sumnja da je rak zahvatio limfne čvorove pazuha, uklanja se samo sentinel limfni čvor. Sentinel limfni čvor je prvi pazušni čvor koji je odgovoran za dreniranje područja dojke zahvaćenog tumorom. Najčešće se radi o jednom, ali može ih biti i više. Ako su u limfnom čvoru čuvaru prisutne tumorske ćelije, pristupićese disekciji aksile.

• Rekonstruktivni zahvati - Mnoge žene koje su podvrgnute mastektomiji se odlučuju za rekonstrukciju dojke. - Sa samom odlukom o rekonstrukciji dojke se ne mora žuriti. Ona se može obaviti odmah nakon mastektomije ili kasnije. Rekonstruktivnu operaciju dojke je moguće učiniti na dva načina:

  • Tkivom koje se uzima s trbuha ili leđa.

  • Postavljanjem implantata. Sprovodi se u nekoliko koraka. Kožu na području dojke je potrebno najpre rastegnuti tako da odgovara obliku i veličini implantata. To se obavlja pomoću predmeta nalik malom balonu koji se naziva ekspander. Kada je koža spremna, a lečenje završeno, ekspander se uklanja i na njegovo mesto se ugrađuje implant. Nakon rekonstrukcije dojke može se rekonstruirati i bradavica. Bradavicu je moguće izraditi pomoću tetovaže ili komada kože ili pak kombinacijom oba načina.