Želudačna kila

O želudačnim kilama

Kila ili hernija predstavlja prolazak nekog unutrašnjeg organa kroz mišićni zid koji ga okružuje.

Želudačna kila (hiatus hernia) predstavlja prolazak želuca iz abdomena u zadnji deo sredogruđa (medijastinuma) putem otvora (hiatusa) jednjaka na dijafragmi. Kila je u određenom stepenu prisutna kod skoro 60% osoba starijih od 50 godina, i obzirom da dovodi do slabosti donjeg ezofagealnog sfinktera, mišića koji sprečava vraćanje sadržaja želuca u jednjak, kod većine dolazi do pojave tegoba.

U najvećem broju slučajeva, ove tegobe su u vidu čestih gorušica, kao i nevoljnog vraćanja hrane u jednjak i ždrelo - regurgitacije. Kod drugih može postojati upala jednjaka izazvana kiselinom iz želuca - refluksni ezofagitis, tj. može doći do razvoja gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB).

Uopšteno sve hernije hijatusa jednjaka se mogu podeliti na dve velike grupe:

• Male ili klizajuće (tip I)

• Velike (Tip II-IV)

Klizajuće (male) želudačne kile

Klizajuće kile (tip I) predstavljaju najčešći tip želudačnih kila. One se karakterišu prelaskom samo spoja jednjaka i želuca ili spoja i gornjeg dela želuca kroz otvor jednjaka na dijafragmi. Normalno je pritisak u abdomenu veći nego onaj u grudnom košu. Usled stalne razlike u pritiscima, spoj između jednjaka i želuca i dijafragme vremenom slabi, što dozvoljava gornjem delu želuca da prođe kroz otvor na dijafragmi. Bilo koje dodatno povećanje pritiska u trbuhu (npr. kašalj, naprezanje, trudnoća) još više potencira ovakvu hernijaciju.

Razlog nastanka klizajuće hijatus hernije za sada nije poznat, ali je najverovatnije posledica kombinacije nekoliko faktora kao što su poremećaj vezivnog tkiva sa slabošću mišićnog i tetivnog dela dijafragme, kao i povećanog pritiska u trbuhu. Tokom vremena, dolazi do progresivnog pomeranja spoja izmedju jednjaka i želuca u grudni koš.

Većina osoba sa ovim tipom hernijacije nema nikakve simptome i ona se uglavnom otkriva slučajno prilikom radiografskog ili endoskopskog pregleda. Dominantni simptomi su gorušica i regurgitacija, a ređe otežano gutanje (disfagija) i bol u predelu grudne kosti. Klinička slika kod bolesnika sa ovakvom hernijacijom nema veći značaj, ali pojava refluksnog erozivnog ezofagitisa predstavlja poseban problem.

U pojedinim slučajevima, kod bolesnika sa hernijom hijatusa klizajućeg tipa i hroničnim GERB-om, dolazi i do pojave peptičnih suženja (stenoza) jednjaka. U inicijalnim fazama ove bolesti suženje nastaje usled edema i mišićnog spazma i predstavlja reverzibilnu fazu. Učestao refluks dovodi do progresivnog kružnog oštećenja tkiva koja se širi kroz zid jednjaka. Kao krajnji rezultat ovog procesa nastaje ožiljavanje koje dovodi do stvaranja tipičnog ožiljnog tkiva sa posledičnim ireverzibilnim suženjem. Ovako zahvaćen segment distalnog jednjaka, uglavnom je zadebljan i skraćen, prevashodno usled ožiljnog tkiva.

Velike želudačne kile

Velike želudačne kile se dele na tri velike grupe:

• Paraezofagealne - tip II

• Mešovite - tip III

• Kombinovane - tip IV

Zajedničko im je to što hirurško lečenje predstavlja prvi terapijski izbor.

Simptomatologija bolesnika sa velikim želudačnim kilama je često veoma nespecifična i može ukazivati na oboljenja nekih sasvim drugih organa. Kao primarni simptom ovi bolesnici mogu imati tup bol u predelu iza grudne kosti ili u samim grudima, kratak dah usled pritiska želudačne kile na dijafragmu, kao i osećaj lupanja srca usled nadržaja vagusa, ali iusled direktnog pritiska na srčani mišić i velike krvne sudove. Veoma čest simptom je i rana sitost, bol u grudima nakon jela kao i regurgitacija uglavnom slabo svarene hrane. Simptomi gorušice su kod ovih bolesnika ređi, jer velika želudačna kila pritiska završni deo jednjaka i tako delimično sprečava vraćanje želudačne kiseline.

Kombinovane želudačne kile su povezane sa najvećim defektom u otvoru dijafragme, pri čemu pored želuca dolazi i do hernijacije drugih intraabdominalnih organa poput slezine, creva i dela jetre. Ovako pozicionirani organi mogu da se uklješte, ili uvrnu oko svoje osovine, što dovodi do pojave jakog bola, kada je potrebna hitna hirurška intervencija.

Komplikacije

Komplikacije velikih želudačnih kila su uglavnom mehaničke prirode. Najčešće su to ulceracije sluznice želuca, u nivou gde dijafragma vrši pritisak na njega. Kako posledica takvog pritiska nastaje i sledstveno sprečavnje adekvatne cirkulacije, praćeno krvarenjem i anemijom, nekrozom i eventualnom perforacijom. Drugi simptomi koji su česti uključuju otežano, bolno ili čak onemogućeno gutanje. Ove komplikacije nastaju usled pritiska želuca na završni deo jednjaka ili usled kompletnog uvrtanja želuca u grudnom košu.

Kod pacijenata se mogu javiti i simptomi koji ukazuju na postojanje ekstraezofagealnih manifestacija, poput onih na disajnim putevima, odnosno na larinksu, glasnicama (promuklost) traheji ili plućima, koje u najvećem broju slučajeva nastaju zbog aspiracije, odnosno prelaska želudačnog sadržaja u disajno stablo i pluća.

Lečenje

Izbor specifične opcije za lečenje želudačne kile je uslovljeno težinom simptoma koje ona uzrokuje, ali na taj izbor značajno utiču starosna dob bolesnika, udružena oboljenja (posebno kardiovaskularnog sistema i pluća), kao i samo stanje pacijenta. Neki pacijenti ne mogu tolerisati dugotrajno uzimanje lekova koje se propisuju kod hijatus hernije, što takođe utiče na konačan izbor terapijske procedure.

Kod malih kila se propisuje medikamentozna terapija, u cilju smanjenja lučenja želudačne kiseline, tj. kontrole simptoma GERB-a, kao i za popravljanje funkcije završnog dela jednjaka i želuca. Danas postoje izrazito efikasni lekovi koji blokiraju lučenje kiseline i dovode do praktično momentalnog simptomatskog oporavka kod najvećeg broja bolesnika. Drugi lekovi koji bi trebalo da poprave funkciju pražnjenja jednjaka i želuca na žalost nemaju tako značajan pozitivan simptomatski efekat.

Hirurško lečenje hijatus hernije sprovodi se kod onih bolesnika koji imaju izražene simptome refluksne bolesti, kao i kod onih koji imaju velike hijatus hernije koje izazivaju tegobe poput povraćanja, bola, nadimanja i krvarenja. Hirurško lečenje se sastoji u vraćanju želuca u njegov normalan anatomski položaj u trbuh, ušivanju otvora na dijafragmi koji je obično jako proširen i formiranju takozvane fundoplikacije (deo želuca se omotava oko jednjaka sa ciljem da se spreči vraćanje želudačnog sadržaja u jednjak).

Tehnika laparoskopske fundoplikacije danas je skoro u potpunosti standardizovana uz dva osnovna tipa koja se mogu načniti u zavisnosti od osnovnog oboljenja: Nissen-ova (Nisenova) i Toupet-ova (Tupeova) fundoplikacija.