Laparoskopska hirurgija

dr Branko Lukić

Postoje brojne bolesti i stanja koje zahtevaju hiruršku intervenciju. Pored donošenja odluke da se podvrgnu operativnom zahvatu, pacijenti su suočeni i sa izborom između tradicionalnih i minimalno invazivnih hirurških tehnika. Kako bi potpuno učestvovali u odluci, pacijentima je potrebna informacija u vezi sa sledećim stavkama:

  • Kako se tradicionalna "otvorena" hirurgija izvodi?
    • U cilju izvođenja operacija unutar abdominalne (trbušne) duplje, hirurzi moraju da učine inciziju (rez) u onom obimu kako bi se postigla odgovarajuća vizuelna preglednost, ostvario dobar pristup abdominalnim organima i omogućila nesmetana upotreba hirurških instrumenata.
    • Incizije se mogu učiniti na različitim delovima abdominalnog zida, a veličina im zavisi od dimenzija pacijenta i tipa operacije. Nakon učinjenog operativnog zahvata postoji značajan nivo nelagodnosti vezanog za inciziju, što može produžiti vreme hosptalizacije i uticati na brzinu povratka pacijenta svojim uobičajenim aktivnostima.
    • Zbog toga što su tradicionalne hirurške tehnike zastupljene dugo vremena, a znanje o izvođenju istih prenošeno na generacije hirurga, one su široko dostupne i smatraju se standardom sa kojim se nove tehnike moraju uporediti.
  • Šta je minimalno invazivna hirurgija?
    • Minimalno invazivna hirurgija koristi napredne tehnologije kako bi se izbegla potreba za velikim incizijama koje se koriste pri tradicionalnom pristupu, sa ciljem smanjenja bola, učestalosti komplikacija i ubrzanja oporavka kod pacijenta.
    • Postoji nekoliko različitih tehnika koje se koriste u minimalno invazivnoj hirurgiji. Laparoskopska hirurgija predstavlja samo specifičnu vrstu minimalno invazivne hirurgije. Sve operacije se izvode u totalnoj (opštoj) anesteziji, i zahtevaju napredne tehničke veštine i specijalizovanu opremu.
    • Hirurzi često imaju više iskustva sa nekim tehnikama u odnosu na druge i mogu razgovarati sa vama o specifičnoj tehniki preporučenoj za vašu operaciju.
  • Kako se izvodi minimalno invazivna hirurgija?
    • Laparoskopska hirurgija se odnosi na tehniku u kojoj hirurg pravi nekoliko malih incizija promera 1-2cm, umesto jednog velikog reza. U zavisnosti od operativnog zahvata potrebno je 3-5 incizija. Male cevi, zvane "trokari", plasiraju se kroz ove incizije u abdomen. Gas ugljen-dioksida se koristi za naduvavanje abdomena kako bi se postigla odgovarajuća preglednost polja i omogućio dovoljan prostor za rad. Hirurg koristi kameru pričvršćenu na tankom metalnom teleskopu nazvanom laparoskop, da bi gledao uvećani prikaz unutrašnjosti abdomena na monitorima operativne prostorije. Koriste se specijalni instrumenti, stapleri i drugi uređaji koji su prilagođeni za laparoskopsku upotrebu, sa ciljem da zamene ruke hirurga i tradicionalnih hirurških instrumenata. Za većinu operacija potrebno je proširiti već postojeću jednu inciziju na oko 3-4cm dužine, kako bi se uklonilo tkivo iz abdomena.
    • "Laparoskopski-asistirana operacija" se koristi da opiše proceduru koja se izvodi uglavnom laparoskopski, a zatim se završi kroz malu abdominalnu rez. Strogo govoreći, mnoge "laparoskopske" procedure su zapravo laparoskopski-asistirane, jer za većinu operacija je potrebno proširiti već postojeću jednu inciziju.
    • "Rukom-asistirana laparoskopska operacija" se odnosi na drugu varijaciju u kojoj se uređaj postavlja kroz malu inciziju promera 5-8cm, što omogućava hirurgu da pomoću ruke učestvuje u obavljanju operacije. Hirurg još uvek koristi laparoskop da prati operaciju na monitorima i koristi iste instrumente, staplere i druge uređaje kao u tradicionalnoj laparoskopskoj hirurgiji. Uzorak se uklanja kroz uređaj koji hirurg koristi da bi stavio ruku u abdomen. Glavna prednost ove procedure je u tome što je mogućnost korišćenja ruke hirurga veoma korisna za obavljanje operacije. Nedostatak je taj što zahtevani rez može biti nešto veći nego što bi inače bio potreban. Studije su pokazale da se tehnike pomoću ruke isto tako pozitivno odražavaju po pacijenta, kao i čisto laparoskopske operacije.
    • NAPOMENA: Iako su mnogi pacijenti čuli termin "laserska laparoskopska hirurgija" još od prvih dana laparoskopske hirurgije, treba znati da se laseri trenutno ne koriste u minimalno invazivnoj hirurgiji.
  • Koje se operacije mogu izvoditi minimalno invazivnom tehnikom?

      Minimalno invazivna hirurgija se može primeniti za:

    • uklanjanje žučne kese u slučaju postojanja akutne ili hronične upale, kalkuloze, polipa i benignih i malignih tumora, kao i za evakuaciju sadržaja iz žučnih puteva, koji mogu uzrokovati žuticu ili upalu pankreasa sa ozbiljnim posledicama.
    • uklanjanje slepog creva u slučaju akutne ili hronične upale, kao i benignih i malignih tumora.
    • rešavanje preponske i butne kile (bruha).
    • uklanjanje cisti, benignih i malignih tumora kod ginekoloških bolesti, ili rešavanje prolapsa.
    • lečenje bolesti želuca i dvanaestopalačnog creva poput ulkusa (čira), gastroezofagealnog refluksa (gorušice), benignih i malignih tumora, kao i za tretman gojaznosti (gastrični bajpas).
    • lečenje mnogih oboljenja debelog creva poput polipa, benignih i malignih tumora, upale divertikuluma, inflamatornih bolesti creva (Kronova bolest i ulcerozni kolitis) i rektalnih prolapsa, pri čemu se može ukloniti celokupno debelo crevo i rektum ili samo segment. Postoji vrlo malo tradicionalnih abdominalnih procedura vezanih za crevo koje se ne mogu izvoditi na minimalno invazivan način. Minimalno invazivne tehnike mogu se koristiti i za stvaranje ostomije (hirurški stvorene komunikacije između unutrašnjeg šupljeg organa i površine tela), tj. kolostomije ukoliko se izvodi debelo crevo ili ileostomije ukoliko se izvodi završetak tankog creva. Takođe, minimalno invazivne tehnike mogu se koristiti za anastomoziranje creva (ponovno kreiranje kontinuiteta digestivne cevi), kod učinjene privremene ostome, kao i kod kompleksnih rekonstruktivnih operacija, kao što je stvaranje "ilealnog poucha".
    • postavljanje peritonealnih dijaliznih katetera.
  • Koje su koristi minimalno invazivne hirurgije
    • Pošto su rezovi znatno manji od onih koji se koriste u tradicionalnoj hirurgiji, postoperativna nelagodnost pacijenta je značajno manja. Ovo se odražava na kraće vreme hospitalizacije, smanjenu potrebu za analgeticima (lekovi protiv bolova), ranijem povratku uobičajenim aktivnostima, kao i manjim ožiljcima. Dok neki eksperti govore o dugoročnoj koristi minimalno invazivne hirurgije, opšte je prihvaćeno da je korist najveća u inicijalnom oporavku od operacije, a da su dugoročni ishodi tradicionalne i minimalno invazivne operacije slični.
  • Da li je minimalno invazivna hirurgija bezbedna?
    • Minimalno invazivna hirurgija detaljno je proučavana u brojnim kliničkim ispitivanjima iz celog sveta i, opšte govoreći, rizik od komplikacija je sličan onom koji se vidi kod tradicionalnih otvorenih operacija. S vremena na vreme, hirurg će se u toku operativnog zahvata suočiti sa uslovima koji bi dalji zahvat minimalno invazivnim pristupom učinili nebezbednim. U ovoj situaciji, rez se uvećava kako bi se omogućile tradicionalne hirurške tehnike za završetak operacije. Ovo se naziva "konverzijom" u tradicionalnu hirurgiju.
    • Minimalno invazivne operacije se prihvataju kao standardne hirurške procedure i ne smatraju se eksperimentalnim. Međutim, svaki hirurški postupak, bilo minimalno invazivan ili tradicionalan, nosi određeni rizik od komplikacija. Rizici koji su zajednički za otvorene i minimalno invazivne operacije uključuju krvarenje, infekcije, postoperativni ileus (blokada u pasaži crevnog sadržaja; "vezana creva") i curenje iz anastomoze (spoja). Zajednički rizici kod bilo koje velike abdominalne operacije koja zahteva totalnu anesteziju, nevezano za hiruršku tehniku, obuhvataju srčane probleme, disajne probleme i nastanak tromba. Dobra preoperativna priprema i adekvatno postoperativno praćenje pacijenta u velikoj meri redukuje pomenute. Zato je važno za vas i vašeg hirurga da razgovarate o rizicima vezanim za vaše specifično stanje i potrebnu operaciju u kontekstu vaše lične zdravstvene istorije.
  • Da li je minimalno invazivna hirurgija odgovarajuća za mene?
    • Neki pacijenti nisu kandidati za minimalno invazivnu hirurgiju. U obzir se moraju uzeti specifičnost bolesti ili stanja zbog kojeg se preduzima operativni zahvat, prethodne abdominalne operacije, ekstremna gojaznost, kao i postojanje ozbiljne narušenosti zdravstvenog stanja poput teške bolesti srca ili pluća. Pored toga, neke operacije se ne mogu uraditi sa ovim tehnikama. Samo vi i vaš hirurg možete odlučiti o najboljoj hirurškoj tehniku za vaše stanje.
  • Koja pitanja da postaviti hirurgu?
    • Da li sam kandidat za minimalno invazivnu proceduru?
    • Da li minimalno invazivna procedura ima neku korist za mene, obzirom na moje oboljenje?
    • Koje su šanse za konverziju iz minimalno invazivnog u tradicionalni pristup, i šta onda?
    • Šta mogu da očekujem u smislu dužine hospitalizacije, tretiranja bola, kasnijim restrikcijama u uobičajenim aktivnostima, načinu ishrane, i da li će mi biti potrebna tuđa nega i pomoć?
    • Koji tip anestezije je najprikladniji za mene, obzirom na moje oboljenje i planirani operativni zahvat?
    • Šta će se desiti ako odbijem predloženo?